Usługi indywidualnego transportu door-to-door oraz poprawa dostępności architektonicznej wielorodzinnych budynków mieszkalnych

Informacja

W każdym przypadku zgłoszenia pracownicy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kolbudach będą kontaktować się z Państwem, celem ustalenia informacji dotyczącej terminu przejazdu.

I. DANE UŻYTKOWNIKA USŁUGI

Nazwisko:*

Invalid value

Imię/Imiona:*

Invalid value

Miejscowość:*

Invalid value

Ulica:*

Invalid value

Loading…

Nr domu/mieszkania:*

Invalid value

Telefon:*

Invalid value

Email:

Invalid value

II. SZCZEGÓŁY REALIZACJI USŁUGI:

Data i godzina rozpoczęcia zajęć:*

październik 2024 pon. wt. śr. czw. pt. sob. niedz. 40 30 1 2 3 4 5 6 41 7 8 9 10 11 12 13 42 14 15 16 17 18 19 20 43 21 22 23 24 25 26 27 44 28 29 30 31 1 2 3 45 4 5 6 7 8 9 10 Sty Lut Mar Kwi Maj Cze Lip Sie Wrz Paź Lis Gru ClearOKCancel

MIEJSCE I ADRES PODRÓŻY

Miejscowość:*

Invalid value

Ulica nr domu/mieszk.:*

Invalid value

Miejsce (np. urząd, szpital):*

Invalid value

CEL PODRÓŻY:

Aktywizacja społeczna:

W tym m.in. nabycie, przywrócenie lub wzmocnienie kompetencji społecznych, zaradności, samodzielności i aktywności społecznej

Zawodowy:

W tym. m.in. utrzymanie zatrudnienia, pomoc w wyborze lub zmianie zawodu, wyposażenie w kompetencje i kwalifikacje zawodowe oraz umiejętności pożądane na rynku pracy.

Edukacyjny :

Wzrost poziomu wykształcenia, dostosowanie wykształcenia do potrzeb lokalnego rynku pracy

Zdrowotny :

Jeżeli celem jest wyeliminowanie lub złagodzenie barier zdrowotnych utrudniających funkcjonowanie w społeczeństwie lub powodujących oddalenie od rynku pracy oraz dostęp do usług zdrowotnych (w tym rehabilitacyjnych).

III. DODATKOWE INFORMACJE

W podróży będzie towarzyszyć mi opiekun:

W podróży będzie towarzyszyć mi pies przewodnik:

Jestem osobą na wózku inwalidzkim:

Potrzebuję pomocy w wyjściu/wejściu z/do budynku:

Imię i nazwisko, telefon opiekuna towarzyszącego osobie uprawnionej do korzystania z usługi door-to-door:

Imię i nazwisko, telefon, stopień pokrewieństwa osoby do pierwszego kontaktu:

Transport:

w obie strony w jedną stronę

Zgoda RODO

Klauzula informacyjna RODO

*

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz na kontakt: telefoniczny, sms i email przez Administratora danych Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Kolbudach, 83-050 Kolbudy ul. Staromłyńska 1. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

Invalid value

Zatwierdź

Usługi indywidualnego transportu door-to-door oraz poprawa dostępności architektonicznej wielorodzinnych budynków mieszkalnych